云南省医保基金及医药企业直接结算实行方案news.PharmNet.com.cn 2025-09-16 云南省医疗保障局 字号：放年夜 正常 为贯彻落实《国务院办公厅关在鞭策药品集中带量采购事情常态化轨制化开展的定见》（国办发〔2021〕2号）、《国度医保局 国度卫生康健委员会关在完美医药集中带量采购履行事情机制的通知》（医保发〔2024〕31号）精力，现印发《云南省医保基金及医药企业直接结算实行方案》，请遵循履行。 附件：云南省医保基金及医药企业直接结算实行方案 云南省医疗保障局 2025年9月4日 （此件公然发布） 云南省医保基金及医药企业直接结算实行方案 为贯彻落实《国务院办公厅关在鞭策药品集中带量采购事情常态化轨制化开展的定见》（国办发〔2021〕2号）、《国度医保局 国度卫生康健委员会关在完美医药集中带量采购履行事情机制的通知》（医保发〔2024〕31号）精力，成立医保基金及医药企业直接结算机制，降低医药畅通成本，提高供给保障能力，制订本方案。 1、整体方针 以习近平新时代中国特点社会主义思惟为引导，周全落实党的二十年夜精力，对峙以人平易近康健为中央，充实阐扬集中带量采购医药产物（如下简称 集采产物 ）、和谈期内国度医保构和药品（如下简称 国谈药 ）于深化医药办事供应侧鼎新中的引领作用，实现医保基金及医药企业直接结算集采产物及国谈药货款（如下简称 直接结算 ），加强鼎新的体系性、总体性、协同性，进一步降低医药产物生意业务成本，令人平易近群众有更多得到感、幸福感、安全感。 2、结算规模 直接结算以集采产物及国谈药为重点，笼罩全省规模，各级医保部分先抽选医保定点公立医疗机构试行，待前提成熟后慢慢扩展到所有医保定点医疗机构。到2025年末，基本实现国度构造集采产物、国谈药直接结算，到2026年末，周全实现集采产物及国谈药直接结算。 3、结算原则 （一）同一结算，分级清理。直接结算依托医保信息平台按月结算。省级医保部分卖力昆明地域省级定点医疗机构直接结算；州（市）医保部分卖力本兼顾地域内定点医疗机构的直接结算，并与县（市、区）医保部分举行清理。 （二）阳光结算，同一经办。定点医疗机构于省集采平台采购的药品及医用耗材货款，由省本级及州（市）医保经办机构依据定点医疗机构与医药企业确认的药品及耗材用度，按步伐从医保基金支出户拨付。基金支出户种别详细由各兼顾地域医保部分按照现实环境确定。 （三）委托结算，厘清责任。定点医疗机构经由过程招采子体系于线签订《药品及医用耗材货款直接结算委托书》（详见附件1），委托医保经办机构用应拨付给定点医疗机构的合规医疗用度，付出医药企业的药品及医用耗材货款。 4、结算流程 （一）采购流程。医药企业按照定点医疗机构于招采子体系倡议的定单，完成配送并按要求上传发货信息后，定点医疗机构三木SEO应于5个事情日内确认配送是否完成，定点医疗机构于划定时间内未确认且未提出贰言的定单，体系默许确认配送完成，配送完成数据同步至招采子体系。定点医疗机谈判医药企业要于招采子体系举行对于账确认，确保上传的发票金额及配送金额相符。 （二）申请流程。医药企业应于招采子体系平台维护企业相干信息并提供银行结算账户，用在吸收药品及医用耗材结算货款（照实际供给配送营业由集团型配送企业分公司配送，可存案授权由分公司账户举行货款结算，结算货款的有用性由集团总公司卖力）。每个月5日前（遇节沐日顺延，下同），医药企业按照与定点医疗机构现实配送的定单信息，选择对于应的定点医疗机谈判本次结算单据，于招采子体系内倡议结算申请，以后勾选与本次结算单据相符的定单。单据相干信息、发票总金额应与勾选的定单明细信息及总金额相符，作为各定点医疗机构审核、结算的依据。 （三）对于账流程。定点医疗机构按照现实配送定单明细，查对产物配送数目、配送金额、应付货款等，在每个月8日前于招采子体系上对于医药企业申报的采购数据和相干单据举行审核。对于有贰言的单据应和时退回并将环境反馈给医药企业，医药企业于2日内查对后从头提交结算申请，若2日内未从头提交的，下一个结算周期才可从头倡议结算申请。定点医疗机构未和时确认且无贰言的，体系默许赞成结算。 （四）结算流程。各兼顾地域医保部分每个月10日前，按照医疗机谈判医药企业的对于账成果于招采子体系天生需要直接结算数据，并推送至医保营业基础子体系/异地就诊子体系介入当期月结算，天生明细到各医药企业、定点医疗机构的付出单，并推送至医保业财一体化体系，用在后续与医药企业结算拨款。 各兼顾地域医保部分按照当月由定点医疗机谈判医药企业两边确认后的药品及医用耗材货款，直接与医药企业举行结算。定点医疗机构月结算医保基金年夜在等在直接结算货款的，由医保经办机构与医药企业举行全额结算；定点医疗机构月结算医保基金小在直接结算货款的，由医保经办机构以月结算用度与直接结算货款的比例，与各医药企业举行结算，差额部门向定点医疗机构发出提示函（详见附件2），提示定点医疗机构应于15个事情日内与医药企业举行余款结算。 （五）付出流程。各兼顾地域医保部分应和时完成付出审批流程，每个月底前按步伐从医保基金账户付出给医药企业。同时，将付出成果推送至招采子体系。 （六）清理流程。州（市）本级代各县（市、区）定点医疗机构直接结算的货款，后续与各县（市、区）医保部分举行清理。 5、账务处置惩罚 医保经办机构于医保基金财政管帐 暂付款 下设置 药品及医用耗材货款直接结算 科目举行核算，用在核算直接结算的药品及医用耗材货款，于与医疗机构结算医保用度后，应和时冲销此科目。 6、事情要求 （一）增强构造实行。各级医保部分要高度器重，增强构造带领，做好兼顾协调，当真落实责任，精心构造实行，协同推进医保基金 三结算 ，扎实开展直接结算事情。 （二）切实落实责任。各级医保部分要落实岗亭责任，完美医保基金结算治理，健全内部节制事情机制，增强信息化应用，提高治理程度。各级医保部分要优化事情流程，做好直接结算事情，督促各级定点医疗机构完美医药采购货款治理相干轨制，和时开展对于账事情，督促医药企业和时与定点医疗机构确认货款，并按和谈保障供给。 （三）增强监视治理。各级医保部分要根据医保结算及财政治理轨制，增强监视治理，发明定点医疗机谈判医药企业存于不切合医保政策划定和违背医保和谈商定举动的，应督促定点医疗机谈判医药企业和时纠正，并依据和谈和相干政策要求赐与响应处置惩罚。发明医疗机谈判医药企业经由过程伪造、变造、隐匿、涂改、销毁结算管帐凭证或者电子信息等有关资料的方式骗取医保基金支出的，应和时上报同级医保行政部分根据划定举行处置惩罚；对于不守诚信，无合法理由不定时供给的医药企业，要按相干政策划定和时举行处置惩罚。 本方案自2025年11月1日起实行。

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